交通事故にあったら知っておきたい【症状固定】のこと

交通事故が原因でケガをしたり、体調が悪い場合、自動車保険などを利用して病院にかかりますよね。そんな時、いつまで自動車保険を使って通院することができるのでしょうか？関係する「症状固定」の意味とは？交通事故にあったら知っておきたいこれらの情報を詳しくご説明します。

交通事故で健康保険は使えない？

健康保険が使えないというのは誤解

交通事故が原因で病院に行く場合は、健康保険を使うことができないと思っていませんか？実はそれ誤解なんです。健康保険を使うことはできます。

交通事故は健康保険法では「第三者行為災害」と呼ばれるものです。第三者行為災害も健康保険に該当しますので、もし病院の窓口などで断られてもその旨を伝えてください。

ただし健康保険を利用する場合、「第三者行為による傷害」という届け出が必要になります。本来、交通事故では加害者が治療費を負担するべきものなので、健保組合は後で加害者や自動車保険会社に請求することになるからです。

仕事上の事故や通勤途中の事故は健康保険が使えない

同じ事故でも仕事中のものや通勤退勤途中の場合は話が変わってきます。それは労災が適用されるからです。

健康保険から労災保険に変更することは一応できます。しかし手続きが面倒なこともあって病院の窓口では嫌がられるということも。最初から労災保険として届けるようにしましょう。

家から職場の間でお買い物に寄った、幼稚園のお迎えに行ったとなると労災適用になるかどうかは分からないので、その場合は労働基準監督署に問い合わせてくださいね。

保険を両方使うことはできない

どの保険を使うにしても2種類以上の保険を両方使うことはできません。また健康保険を使って治療を続けている間に、任意保険の方で示談が成立し示談金を受け取った場合はその後健康保険を使って治療を受けられなくなる可能性もあるので気を付けましょう。

治療期間＝治るまでの期間ではない

骨折など分かりやすいケースばかりではない

交通事故に引き起こされる症状は骨折など目に見えるケガばかりではありません。

事故当初は切り傷や捻挫などもあったのですが、事故から10年。今はCT画像など目に見える形で確認できるものは残されていません。

治るまで自動車保険で治療できない可能性もある

交通事故、特に被害者の場合は、体調が良くなるまで自動車保険を使って治療に通わせてもらいたい！と思うのは当然です。私もそう思っていました。しかし現実はそういきません。

自動車保険は独自の基準で支払い期限を決めることができます。基本的には主治医の意見を聞きつつ決めるのですが、それもあくまで参考程度。一定の期間を超えると保険を終了する旨を告げられるのがほとんどです。

そこで大事になってくるのが関係してくるのが「症状固定」という言葉。ここからは症状固定についてお話していきましょう。

【症状固定】とは？

症状固定は大きな節目

基本的に症状固定されると、その後の治療費や休業損害は打ち切られ、症状が残っている場合は後遺症として申請するなど大きな節目になります。

症状固定＝治療終了ではない

「症状固定」とは、その症状において著しい改善や治癒の見込みがない状態と認定されるということです。つまり痛みや症状について治療しなくてよくなるわけではありません。反対に全く改善の余地がないということでもないのです。

症状固定は医者が判断する

基本的に自動車保険の方から症状固定についての打診があります。でも症状固定について決定するのはお医者さんです。主治医とよく相談しましょう。

症状固定された後はどうなる？

健康保険で治療は続けられる

症状固定になり、自動車保険や労災保険を使えなくなった後の治療は、健康保険を使って3割の自己負担で治療を続けることができます。

支払った治療費は示談として取り返せる場合もありますし、相手の自賠責に請求することもできるケースもあります。

症状が残っている場合は後遺症認定の申請ができる

症状が残っている場合は、後遺症として認定してもらえるよう申請をすることができます。認定された場合、加害者に後遺障害慰謝料を請求することが可能です。

症状固定について知っておいてほしい裏話

「症状固定」＝治療費や休業損害の打ち切りとばかり思っていると、主治医から宣告を受けた時にショックを受けますよね。私もそうでした。

そんな時に主治医から、保険会社の裏話として教えてもらったことで見方が少し変わりました。

保険会社はなぜ保険を切りたがるの？

保険会社も利益を生み出さなければいけない一企業です。そのため全てのケースで全ての人が完治するまで面倒を見ていたら、倒産してしまいます。

そのため必要最低限のお世話をしたら、「この辺で」となるわけです。

慰謝料などの請求金額に応じてもらいやすい

保険会社はそれぞれのケースに当たり、ある程度かかるであろう予算を組んでいるんです。その中から、治療費や交通費、入院費、慰謝料などを支払っていきます。

症状固定されると自動車保険が使えなくなるので、治療を続けるためには健康保険を使うことになり、自己負担額は3割です。

自動車保険会社が支払ってくれる総額がどちらの場合でも同じなら、治療費であまり使わない方が慰謝料や後遺障害慰謝料などでまとまったお金をもらえる可能性がでてきます。そしてその後健康保険を使う方が、自動車保険の負担ゼロで通うより同じ金額で長く通えるということです。

グラフで説明すると

例えば自動車保険会社が組んでいる予算を100％と考えた場合、任意の自動車保険の場合は10割の医療費がかかるので、早い段階で予算の8割ほどを使ってしまうかもしれません。そうすると慰謝料のための予算が2割程度になってしまいます。

反対に症状固定が早ければ、治療費にかかる金額がそこまでかさまないので慰謝料などをまとまって受け取れる可能性があるんです。

そして健康保険を使えば3割負担なので、自動車保険なら3回しか通えないところ健康保険を使えば10回は通うことができるのです。

そうやって考えれば、任意の自動車保険で少ない回数の治療しかできないより、健康保険で長く治療に通う方がいいということもあります。

弁護士さんや主治医とよい関係を保とう！

交通事故で治療をしていくとなると、保険や弁護士、主治医と自分以外の色々な人たちの思惑が関係してきます。全てご自身の思い通りに行くなんてことはないかと思いますが、やはり少しでも気持ちに沿った治療をおこなうためには弁護士や主治医と良い関係を保つことは必須です。